anexa nr.12 chestionar pj (ro).partener.pdf

Acces restricționat    
Programul de activitate al BC ”EuroCreditBank” S.A.  
privind prevenirea și combaterea spălării banilor și finanțării terorismului                                                           1/2 
Anexă nr.12 
La necesitate, informațiile din Chestionar pot fi expuse pe foi suplimentare. 
CHESTIONARUL CLIENTULUI 
PRESTATOR DE SERVICII/FURNIZOR (PARTENER) 
I. DATE DESPRE CLIENT 
1.1. Denumirea deplina şi prescurtată: 
 
1.2. Numărul şi data de înregistrare /codul fiscal (IDNO): 
 
1.3. Adresa clientului /date de contact 
(țară, orașul, strada, blocul, index 
poștal/telefon, e-mail): 
1.3.1. Adresa juridică: 
1.3.2. Adresa fizică (sediul de facto): 
1.3.3. Numărul telefoanelor de contact (serviciu/mobil), fax, e-mail: 
1.4. Persoanele 
împuternicite să 
opereze 
mijloacele/fondurile 
în/din contul de plăți 
Nume, prenume Funcția ocupată Date de contact (telefon/e-mail, fax) 
   
   
   
1.5. Persoana de contact 
al clientului    
II. INFORMAŢIE REFERITOARE LA ACTIVITATEA ECONOMICA 
2.1. Domeniul de activitate 
 - Industrie  
 - Comerț  
 - Transport  
 - Telecomunicații  
 - Tehnologii Informaţionale 
 - Turism 
 - Construcții   
 - Agricultura 
 - Energetica 
 - Prestarea serviciilor 
 - Intermedieri  
 - Asigurări   
 - Avocați 
 - Jocuri de noroc 
 - Furnizori de servicii financiare 
 - Alte activităţi 
(indicați):______________________________
_____________________________________ 
2.2. Scopul şi motivul deschiderii contului 
de plăți (se completează în cazul 
deschiderii contului) 
 - tarife convenabile, 
 - recomandările partenerilor 
 - reputația Băncii 
 - derularea activităţii economice în parteneriat cu Banca, 
 - condiții de lucru atractive, 
 - alte cauze (indicați):______________________________ 
III. DECLARAȚII DE CONFORMITATE PE PROPRIA RĂSPUNDERE 
3.1. Sunteți o persoană juridică cu rezidență fiscală a SUA, care cade sub incidența FATCA ? 
FATCA (The US Foreign Account Tax Compli ance Act) – reprezintă un set de măsuri legislative adoptate de SUA, care are ca scop 
prevenirea și reducerea evaziunii fiscale generată de activitatea transfrontalieră a rezidenților americani prin evitarea plății impozitelor de 
către contribuabilii americani, utilizând conturi deschise la instituțiile financiare din afara SUA.  
 - nu 
  - da 
IV. IDENTIFICAREA BENEFICIARULUI/BENEFICIARILOR EFECTIVI 
4.1. Acționarii (asociații) în capitalul 
social al titularului de cont agent 
economic cu indicarea codurilor 
fiscale care dețin - 25% plus o acțiune 
sau participarea acesteia în capitalul 
social al unei persoane juridice cu peste 
25%  
Denumirea/Numele, prenumele 
acționarului/asociatului Codul Fiscal Locul de muncă, Funcția 
   
   
   
4.2. Beneficiarul efectiv nu 
există. 
  - nu 
  - da 
Confirm: 
1. corectitudinea și veridicitatea datelor prezentate, îmi asum obligația să comunic imediat și în scris Băncii orice modificare referitoare la cele declarate mai sus;  
2. proveniența legală a mijloacelor băneşti/fondurilor depuse in

 datelor prezentate, îmi asum obligația să comunic imediat și în scris Băncii orice modificare referitoare la cele declarate mai sus;  
2. proveniența legală a mijloacelor băneşti/fondurilor depuse inițial / ce vor derula prin contul de plăți;  
3. am luat cunoștință cu prevederile art.33 al Legii nr.308/2017 – Măsuri asiguratorii și de răspundere și îmi asum obligația de a informa Banca imediat despre modificarea 
datelor beneficiarului efectiv declarat supra; 
Consimșămîntul expres ca datele personale din prezentul Chestionar să fie prelucrate de Banca în scopurile bine determinate, explicite și legitime aferente desfășurării 
corespunzătoare a activității Băncii, accesării serviciilor prestate de Bancă, asigurarea unei inform ări și comunicări continue, precum și transmiterea, direct sau prin 
intermediul unor terți, a informaţiilor despre produse, servicii şi activităţi ale Băncii şi/sau ale partenerilor săi, precum  şi pentru efectuarea de către Bancă a unor studii 
ce țin de pr odusele, serviciile Băncii, actuale sau viitoare în conformitate cu prevederile Legii nr.133 din 08.07.2011 privind protecția  datelor cu caracter personal, 
legislației aferente activității Băncii şi politicile ei interne  (BC ”EuroCreditBank” S.A. activeaza în calitate de Operator de date cu caracter personal în conformitate cu 
prevederile Legii Nr.133 din 08.07.2011 privind protecția datelor cu caracter personal); 
Chestionarul clientului – titularului de 
cont agent economic completat de: 
Nume, prenume/funcția deținută 
Data _________________________ 
 
Semnătura clientului __________________ 
L. Ş.
Acces restricționat    
Programul de activitate al BC ”EuroCreditBank” S.A.  
privind prevenirea și combaterea spălării banilor și finanțării terorismului                                                           2/2 
Anexă nr.12 
La necesitate, informațiile din Chestionar pot fi expuse pe foi suplimentare. 
BC „EuroCreditBank ” S.A.: își rezervă dreptul de a refuza efectuarea tranzacțiilor ordonate de client / de a înceta relațiile cu clientul în cazurile prevăzute de legislaţia 
în vigoare a Republicii Moldova; reiterează responsabilitatea clientului de a oferi informații veridice privind calitatea de persoană expusă politic și își rezervă drept urile 
de a nu stabili, continua sau a înceta relația de afaceri în cazul în care clientul/reprezentantul acestuia refuză să ofere informații privind calitatea de persoană expusă 
politic sau oferă date false sau incomplete Băncii. Informaţia obținută constituie secret bancar şi va fi utilizată de către BC „EuroCreditBank” S.A. numai în exercitarea 
funcțiilor sale. Accesul altor persoane la aceasta informaţie poate fi permis numai în cazurile prevăzute de legislaţia în vigoare a Republicii Moldova.  
Noțiuni conform legislației în domeniul prevenirii şi combaterii spălării banilor şi combaterea finanțării terorismului:  
a) Beneficiarul efecti v - persoană fizică ce deține sau controlează în ultimă instanță o persoană fiz

ei în domeniul prevenirii şi combaterii spălării banilor şi combaterea finanțării terorismului:  
a) Beneficiarul efecti v - persoană fizică ce deține sau controlează în ultimă instanță o persoană fizică sau juridică ori beneficiar al unei societăți de investiții sau 
administrator al societății de investiții, ori persoană în al cărei nume se desfășoară o activitate sau se re alizează o tranzacție și/sau care deține, direct sau indirect, 
dreptul de proprietate sau controlul asupra a cel puțin 25% din acțiuni sau din dreptul de vot al persoanei juridice ori asup ra bunurilor aflate în administrare fiduciară.  
  
Se completează de Bancă 
Clasificarea clientului după nivel de risc Risc Sporit 
  Risc Mediu 
  Risc Scăzut 
  
Mențiunile Băncii:  
Numele/Prenumele și semnătura angajatului:  
Numele/Prenumele și semnătura șefului/șefului adjunct Sucursală: