formulare.signed.pdf
Pag. 1–2
Anexa nr.1 Formular informativ despre ofertant [Ofertantul va completa acest formular în conformitate cu instrucţiunile de mai jos. Nu se vor permite modificări în formatul formularului, precum şi nu se vor accepta înlocuiri în textul acestuia.] Data: “___” _____________________ 20__ Licitaţia Nr.: _________________________ Pagina _____ din ____ A. Ofertanți individuali 1. Informaţii generale 1.1. Numele juridic al ofertantului 1.2. Adresa juridică a ofertantului în ţara înregistrării 1.3. Statutul juridic al ofertantului Proprietate Formă de organizare juridică Altele 1.4. Anul înregistrării ofertantului 1.5. Statutul de afaceri al ofertantului Agent local/Distribuitor al producătorului străin Intermediar Companie de antrepozit Altele 1.6. Informaţia despre reprezentantul autorizat al ofertantului Numele Locul de muncă şi funcţia Adresa Telefon / Fax E-mail 1.7. Numărul de înregistrare pentru TVA 1.8. Numărul de identitate al ofertantului pentru impozitul pe venit (pentru ofertanţii străini) 1.9. Ofertantul va anexa copiile următoarelor documente: În conformitate cu FDA3. 2. Informații de calificare 2.1. Numărul de ani de experienţă generală a ofertantului în livrări de bunuri şi servicii 2.2. Numărul de ani de experienţă specifică a ofertantului în livrarea/prestarea bunurilor şi/sau serviciilor similare [indicaţi “Nu se aplică”, dacă această informaţie nu se cere] 2.3. Valoarea monetară a livrărilor de bunuri/prestarea serviciilor similare [indicaţi valoarea sau “Nu se aplică”, dacă această informaţie nu se cere] 2.4. Disponibilitate de resurse financiare (bani lichizi sau capital circulant, sau de resurse creditare, extras din cont bancar etc.). Enumeraţi şi anexaţi copiile documentelor justificative [indicaţi “Nu se aplică”, dacă această informaţie nu se cere] 2.5. Detalii privind capacitatea de producere / echipamente disponibile [indicaţi “Nu se aplică”, dacă această informaţie nu se cere] 3. Informații financiare 3.1. Rapoarte financiare sau extrase din bilanţul financiar, sau declaraţii de profit / pierderi, sau rapoartele auditorilor pentru ultimul an de activitate. Enumeraţi mai jos şi anexaţi copii: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3.2. Denumirea, adresa, numerele de telefon, telex şi fax ale băncilor care pot oferi caracteristici despre ofertant în cazul contactării de către autoritatea contractantă: Denumirea: _____________________________________________ Adresa: ________________________________________________ Telefon: ________________________________________________ Fax: ________________________________________________ 3.3
Pag. 2–5
_______________________
Adresa: ________________________________________________
Telefon: ________________________________________________
Fax: ________________________________________________
3.3. Informaţie privind litigiile în care ofertantul este sau a fost implicat:
a) Orice proces pe parcursul ultimilor 3 ani:
Cauza litigiului Rezultatul sau sentinţa şi suma implicată
b) Procese curente, pe parcursul anului fiscal curent:
Cauza litigiului Situaţia curentă a procesului
Notă: Alte cerinţe şi detalii pot fi adăugate de către autoritatea contractantă, după caz
B. Partenerii individuali ai Asociaţiei
4.1. Fiecare partener al Asociației va depune toată informaţia solicitată în formularul de mai sus, în
compartimentele 1-3.
4.1. Anexaţi procura/împuternicirea pentru fiecare semnatar autorizat al ofertei în numele Asociației.
4.1. Anexaţi acordul semnat între toţi partenerii ai Asociației (care va purta caracter obligatoriu în mod
juridic pentru toţi partenerii).
Notă: Alte cerinţe şi detalii pot fi adăugate de către autoritatea contractantă, după caz
Anexa nr. 2
la Regulamentul cu privire la achizițiile
publice de valoare mică
DECLARAŢIE DE ELIGIBILITATE
Către_________________________________________________________________
(denumirea autorităţii/entității contractante şi adresa completă)
Stimaţi domni,
Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ___________________________________,
(denumirea operatorului economic)
în calitate de ofertant, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub
sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în una dintre situaţiile prevăzute la
art. 19 din Legea nr. 131/2015 privind achizițiile publice.
Mă oblig, la solicitarea autorității/entității contractante, în scopul verificării şi confirmării
declaraţiei, să prezint orice document doveditor de care dispun.
Data completării_____________ Ofertant/candidat
___________________
(semnătura autorizată)
Anexa nr. 3
Specificaţii tehnice
[Acest tabel va fi completat de către ofertant în coloanele 2, 3, 4, 6, 7, iar de către autoritatea
contractantă – în coloanele 1, 5,]
Ofertantul: ___________
În calitate de: ________________
Numele, Prenumele:____________ Semnat:_______________
Numărul procedurii de achiziție______________din_________
Obiectul achiziției:____________________
Cod
CPV
Denumirea
bunurilor/servici
ilor
Denumirea
modelului
bunului/ser
viciului
Ţara
de
origine
Produ-
cătorul
Specificarea tehnică
deplină solicitată de către
autoritatea contractantă
Specificarea
tehnică deplină
propusă de
către ofertant
Standarde
de referinţă
1 2 3 4 5 6 7 8
31681410-0
Lot 1
Materiale
electrice
Materiale
e
Pag. 5–7
ătre
autoritatea contractantă
Specificarea
tehnică deplină
propusă de
către ofertant
Standarde
de referinţă
1 2 3 4 5 6 7 8
31681410-0
Lot 1
Materiale
electrice
Materiale
electrice
Conform Anexei nr. 1
În formularul
respectiv, se va
completa
informația de
către ofertant,
conform anexei
nr. 1, pentru
fiecare poziție în
parte.
TOTAL
Anexa nr. 4
Specificații de preț
[Acest tabel va fi completat de către ofertant în coloanele 5,6,7,8 și 11 la necesitate, iar de către autoritatea
contractantă – în coloanele 1,2,3,4,9,10
Ofertantul: ___________
În calitate de: ________________
Numele, Prenumele:____________ Semnat:_______________
Numărul procedurii de achiziție______________din_________
Obiectul de achiziției:______________
Cod
CPV
Denumirea
bunurilor/serviciilor
Unitat
ea de
măsur
ă
Canti-
tatea
Preţ
unitar
(fără
TVA)
Preţ
unitar
(cu
TVA)
Suma
fără
TVA
Suma
cu TVA
Termenul de
livrare/prestar
e
Clasifica
ție
bugetară
(IBAN)
Disco
unt
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Lot 1
31681410-0 Materiale
electrice
în decurs de 10
zile din
momentul
solicitării
mărfii, la
adresa mun.
Chișinău, str.
Varnița 22
Materiale electrice lot 1
Total
TOTAL
Anexa nr. 5
DECLARAŢIE
privind valabilitatea ofertei
Către____________________________________________________________________
(denumirea autorităţii contractante şi adresa completă)
Stimaţi domni,
Ne angajăm să menținem oferta valabilă, privind achiziționarea _________________
(se indică obiectul achiziției)
prin procedura de achiziție_____________________________________,
(tipul procedurii de achiziție)
pentru o durată de _____________ zile, (durata în litere și cifre), respectiv până la data de
___________________ (ziua/luna/anul), și ea va rămâne obligatorie pentru noi și poate fi acceptată
oricând înainte de expirarea perioadei de valabilitate.
Data completării . . . . . . . . . . . . . Cu stimă,
Ofertant/candidat
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(semnătura autorizată)
Previzualizarea are caracter informativ. Doar originalul oficial din sursă are valoare juridică.