Declarație deservirea dispozitivului medical - RMN a. 2026.docx

DECLARAŢIE

privind confirmarea identității beneficiarilor efectivi și neîncadrarea acestora în situația condamnării  pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii sau grupări criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.

Subsemnatul, ________________ reprezentant împuternicit al _____________ (denumirea operatorului economic) în calitate de ofertant/ofertant asociat desemnat câștigător în cadrul procedurii de achiziție publică nr. _________________ din data __/__/___, declar pe propria răspundere, sub sancţiunile aplicabile faptei de fals în acte publice, că beneficiarul/beneficiarii efectivi ai operatorului economic în ultimii 5 ani nu au fost condamnați prin hotărâre judecătorească definitivă pentru participarea la activităţi ale unei organizaţii sau grupări criminale, pentru corupţie, fraudă şi/sau spălare de bani.

Data completării:______________________

Semnat: _____________________________

Nume/prenume: __________________________________

Funcţia în cadrul persoanei juridice: _____________________

Denumirea persoanei juridice  _________________________

IDNO al persoanei juridice ___________________________