mtg-vm-24-26-anunt de participare ).docx

Anexa nr. 1

la Anunț de participare

CERERE DE PARTICIPARE

Către „Moldovatransgaz” SRL, adresa juridică: or. Drochia, s. Țarigrad;

sediul: mun. Chișinău, str. Vadul lui Vodă, 155

Stimați domni,

Ca urmare a anunţului de participare № MTG-VM 24/26 apărut în intermediul sistemului SIA ,,RSAP”, privind aplicarea procedurii pentru atribuirea contractului . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (denumirea contractului de achiziţie de valoare mică), noi . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. (denumirea/numele ofertantului/candidatului), am luat cunoştinţă de condiţiile şi de cerinţele expuse în documentaţia de atribuire şi ne exprimăm, prin prezenta, interesul de a participa, în calitate de ofertant/candidat, neavând obiecții la documentaţia de atribuire.

Data completării . . . . . . . . . . . . .

Cu stimă,

Ofertant/candidat

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

(semnătura autorizată)

Anexa nr. 2

la Anunț de participare

DECLARAŢIE DE ELIGIBILITATE

Către „Moldovatransgaz” SRL, adresa juridică: or. Drochia, s. Țarigrad;

sediul: mun. Chișinău, str. Vadul lui Vodă, 155.

Stimaţi domni,

Subsemnatul, reprezentant împuternicit al ____________________________________________,

(denumirea operatorului economic)

în calitate de ofertant, declar pe propria răspundere, sub sancţiunea excluderii din procedură şi sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, că nu mă aflu în una dintre situaţiile prevăzute la art. 19 din Legea nr. 131/2015 privind achizițiile publice.

Mă oblig, la solicitarea autorității/entității contractante, în scopul verificării şi confirmării declaraţiei, să prezint orice document doveditor de care dispun.

Data completării_____________ Ofertant/candidat

___________________

(semnătura autorizată)

Anexa nr. 2.1

la Anunț de participare

DECLARAŢIE

Declarație pe proprie răspundere a operatorului economic privind corespunderea cu cerințele de calificare și de selecție

Subsemnatul, ____________________________________ reprezentant împuternicit al ________________________________ (denumirea operatorului economic) în calitate de ofertant în cadrul procedurii de achiziție nr. ________________ din data ____/_________/_____, declar pe propria răspundere că am luat cunoștință și sunt pe deplin de acord cu cerințele de calificare și de selecție.

Data completării:______________________

Semnat: _____________________________

Nume/prenume: __________________________________

Funcţia: ____________________________

Denumirea operatorului economic ________________________

IDNO al operatorului economic _____________________________

Anexa nr. 3

la Anunț de participare

INFORMAŢIE GENERALĂ

1. Denumirea operatorului economic: ______________________________________________

2. Codul fiscal: ________________________________________________________________

3. Decizia de înregistrare________________________________________________________

(n

______________________________

2. Codul fiscal: ________________________________________________________________

3. Decizia de înregistrare________________________________________________________

(numărul, data, înregistrării)

_____________________________________________________________________________

(instituţia emitentă)

4. Domeniile principale de activitate:________________________________________________

(de indicat în conformitate cu prevederile din statutul operatorului)

_____________________________________________________________________________

5. Licenţe în domeniu (certificate, autorizaţii)________________________________________

_____________________________________________________________________________

(numărul, data, instituţia emitentă, genurile de activitate, durata de valabilitate)

6. Întreprinderi, filiale, care întră în componenţă:______________________________________

(denumirea, adresa)

7. Structuri, întreprinderi afiliate: __________________________________________________

(denumirea, adresa)

8. Capitalul propriu la data de întocmire a ultimului bilanţ______________________________

(de indicat valoarea şi data)

9. Valoarea de bilanț a mijloacelor fixe______________________________mii lei

10. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani (mii lei):

Anul 2024____________________ mii lei

Anul 2025____________________ mii lei

Anul 2026____________________ mii lei

11 . Datoriile totale ale operatorului economic __________ mii lei,

inclusiv: faţă de buget __________________ mii lei

12. RECHIZITE:

Data completării: ___________________________

__________________________________________________________

(Numele, prenumele și funcția persoanei autorizate să reprezinte operatorul economic)

(semnătura) și L.Ş.

Anexa nr. 4

la Anunț de participare

DECLARAȚIE

privind experiența similară lista principalelor contractelor similare

ca complexitate și preț efectuate în ultimii 3 ani de activitate

/prezentarea unui contract de bunuri similare

cel puțin egal cu 75 % din valoarea viitorului contract,

sau maxim 3 (trei) contracte de bunuri similare cumulate să fie egală cu sau mai mare decît

valoarea viitorului contract/

Pentru fiecare contract din tabel se completează următoare informație:

CONTRACT nr. 1

1. Denumirea şi obiectul contractului__________________________________________________

2. Numărul şi data contractului_______________________________________________________

3. Denumirea/numele beneficiarului___________________________________________________

4. Adresa beneficiarului_____________________________________________________________

5. Ţara__________________________________________________________________________

6 Valoarea contractului

a) inițială (la data semnării contractului ) _________________ __________________

b) finală (la data finalizării contractului) _________________ __________________

7. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora și modul lor de soluţionare:______________

la data finalizării contractului) _________________ __________________

7. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora și modul lor de soluţionare:______________________________________________________________________

8. Perioada de executare:

contractată___________________________________________________________________

b) efectiv realizată ________________________________________________________________

c) motivul de decalare a termenului contractat (dacă este cazul), care va fi susținut pe bază de

acte adiționale încheiate cu beneficiarul________________________________________________

CONTRACT nr. 2

1. Denumirea şi obiectul contractului__________________________________________________

2. Numărul şi data contractului_______________________________________________________

3. Denumirea/numele beneficiarului___________________________________________________

4. Adresa beneficiarului____________________________________________________________

5. Ţara__________________________________________________________________________

6 Valoarea contractului

a) inițială (la data semnării contractului ) _________________ __________________

b) finală (la data finalizării contractului) _________________ __________________

7. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora și modul lor de soluţionare:______________________________________________________________________

8. Perioada de executare:

a) contractată_____________________________________________________________________

b) efectiv realizată ________________________________________________________________

c) motivul de decalare a termenului contractat (dacă este cazul), care va fi susținut pe bază de

acte adiționale încheiate cu beneficiarul________________________________________________

CONTRACT nr. 3

1. Denumirea şi obiectul contractului__________________________________________________

2. Numărul şi data contractului_______________________________________________________

3. Denumirea/numele beneficiarului___________________________________________________

4. Adresa beneficiarului____________________________________________________________

5. Ţara__________________________________________________________________________

6 Valoarea contractului

a) inițială (la data semnării contractului ) _________________ __________________

b) finală (la data finalizării contractului) _________________ __________________

7. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora și modul lor de soluţionare:______________________________________________________________________

8. Perioada de executare:

a) contractată_____________________________________________________________________

b) efectiv realizată ________________________________________________________________

c) motivul de decalare a termenului contractat (dacă este cazul), care va fi susținut pe bază de

acte adiționale încheiate cu b

alizată ________________________________________________________________

c) motivul de decalare a termenului contractat (dacă este cazul), care va fi susținut pe bază de

acte adiționale încheiate cu beneficiarul________________________________________________

Data completării:___________________

_________________________________

(Numele, prenumele și funcția persoanei autorizate

să reprezinte operatorul economic)

_________________________________

(semnătura) și L.Ş.

Anexa nr. 5

la Anunț de participare

Specificația de preț:

Obiectul: Plăcuță de identificare

Numărul : № MTG –VM 24/26

Acest tabel va fi completat de către ofertant în coloanele 5,6, 7, 8:

Semnat:________________________________

Numele, Prenumele:______________________

În calitate de: ___________________________

Ofertantul: _____________________________

Adresa: _______________________________

Data „____”____________________________

ANUNŢ DE PARTICIPARE

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Repu

ractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul

.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

PENTRU ACHIZIȚIA DE VALOARE MICĂ (bunuri)

№ MTG-VM 24/26 din 24.06.2026

privind achiziționarea: Plăcuță de identificare

1. Denumirea entităţii contractante: “MOLDOVATRANSGAZ” SRL

2. IDNO: 1003607010109

3. Adresa: R. Moldova, or. Drochia, s. Țarigrad

4. Numărul de telefon/fax: +373 22 300 405 / fax. +373 22 300 406

5. Adresa de e-mail şi pagina web oficială a entităţii contractante: [email protected]. www.moldovatransgaz.md.

6. Adresa de e-mail sau pagina web oficială de la care se va putea obţine accesul la documentaţia de atribuire: documentația de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achizi

ia de atribuire este anexată pe SIA RSAP.

7. Tipul entităţii contractante şi obiectul principal de activitate (dacă este cazul, menţiunea că entitatea contractantă este o autoritate centrală de achiziţie sau că achiziţia implică o altă formă de achiziţie comună):

„Moldovatransgaz” SRL – proprietar al rețelelor de transport al gazelor naturale din Republica Moldova, care asigură mentenanța.

8. Cumpărătorul invită operatorii economici interesaţi, care îi pot satisface necesităţile, să participe la procedura de achiziţie privind livrarea următoarelor bunuri:

(lei fără TVA)

Codul NUTS al locului principal de prestarea : MD 115.

9. În cazul în care contractul este împărţit pe loturi, un operator economic poate depune oferta (se va selecta):

1) pentru un singur lot;

2) pentru mai multe loturi;

3) pentru toate loturile;

4) alte limitări privind numărul de loturi care pot fi atribuite aceluiaşi ofertant:

10. Admiterea sau interzicerea ofertelor alternative: nu se admite;

11. Termenele şi condiţiile de livrare/prestare/executare solicitate: în termen de 20 de zile din momentul semnării contractului.

12. Termenul de valabilitate a contractului: Contractul intra în vigoare din momentul semnării și este valabil până la executarea integrală a obligațiilor de către Părți.

13. Scurtă descriere a criteriilor privind eligibilitatea operatorilor economici şi a criteriilor de selecţie:

ATENȚIE: Documentația de atribuire solicitată cu titlu «Obligatoriu» trebue să fie completată și depusă în mod corespunzător, în conformitate cu cerințele Anunțului de participare și cu respectarea tuturor cerințelor caietului de sarcini. Toate documentele vor fi completate fără nici o modificare sau abatere de la original, spațiile goale fiind completate cu informația solicitată. Entitatea contractantă solicită ofertantului/candidatului să prezinte documente doveditoare şi poate solicita cooperarea şi informaţiile necesare de la autorităţile competente, inclusiv din străinătate.

Completarea defectuoasă a formularelor atrage respingerea ofertei ca fiind necorespunzătoare.

Documentele ofertei depuse prin intermediul sistemului SIA ,,RSAP”, se solicită obligatoriu să fie completate și semnate de către ofertant, inclusiv prin semnătură electronică

14. Condiţii speciale de care depinde îndeplinirea contractului (indicaţi după caz): termenul încheierii contractului – nu mai mult de 10 de zile calendaristice de la data expedierii câștigătorului achiziției anunțului de atribuire a contractului;

RESPONSOBILITATEA V

dicaţi după caz): termenul încheierii contractului – nu mai mult de 10 de zile calendaristice de la data expedierii câștigătorului achiziției anunțului de atribuire a contractului;

RESPONSOBILITATEA Vînzătorului. În cazul refuzului de a furniza întreaga sau parte a mărfii Vânzătorul este supus unei penalități de 10% din valoarea totală a Contractului. Penalitatea specificată se aplică separat și nu se substituie cu Garanția de bună execuție a contractului.

15. Ofertele se prezintă în valuta: MDL / USD / EURO.

Operatorii economici vor depune ofertele în monedă națională. Beneficiarul poate accepta depunerea ofertelor în valută străină în conformitate cu prevederile legislației. La evaluare, ofertele depuse în valută străină se recalculează în monedă națională reieșind din cursul oficial de schimb al monedei naționale stabilit de Banca Națională a Moldovei la ziua deschiderii ofertelor.

16. Criteriul de evaluare aplicat pentru atribuirea contractului: Cel mai scăzut preț (cu respectarea tuturor criteriilor de calificare).

17.  Termenul-limită de depunere/deschidere a ofertelor: conform SIA RSAP.

18. Adresa la care trebuie transmise ofertele sau cererile de participare: prin intermediul SIA RSAP.

19. Termenul de valabilitate a ofertelor: 60 zile / oferta să fie actuală la momentul semnării contractului.

20. Locul deschiderii ofertelor: SIA RSAP.

21. Limba sau limbile în care trebuie redactate ofertele sau cererile de participare: RO /RU.

22. Alte informaţii relevante (obligatoriu):

Modalități de finanțare și plată: Avans – 0 %.

Achitarea va fi efectuată prin transferul resurselor financiare în contul vânzătorului, în baza facturii emise de către furnizor detaliată conform ofertei financiare pe categorii de mărfuri, cu o posibilă plată amânată până la 90 zile de la livrarea mărfii.

Toate bunurile propuse spre achiziționare trebuie să fie noi, neutilizate anterior și nerecondiționate.

Agentul economic va fi exclus de la participarea în procesul de achiziții în cazul în care s-a constatat că acesta:

a) nu a prezentat cel puțin un act din cele obligatorii indicate în p. 13. «Scurtă descriere a criteriilor privind eligibilitatea operatorilor economici şi a criteriilor de selecţie».

b) a depus oferta cu completare defectuoasă a formularelor sau cu abateri de la original, precum și neîndeplinirea criteriilor privind eligibilitatea operatorilor economici şi a criteriilor de selecţie.

c) se află în situația de insolvență, lichidare, suspendare sau încetare a activității, de judecată, sau în orice altă situație similară.

d) nu-și îndeplinește obligațiile privind plata impozitelor la bugetele de toate nivelurile și plățile obligatorii la fondurile de stat.

e) comunică informații eronate/false în materialele prezentate.

f) ofertantul a fost înclus în Lista operatorilor economici excluși de la procedurile de achiziție ale Agenției de Achiziții Publice și/ sau Entitații contractante (https://tender.gov.md/ro/list

ate.

f) ofertantul a fost înclus în Lista operatorilor economici excluși de la procedurile de achiziție ale Agenției de Achiziții Publice și/ sau Entitații contractante (https://tender.gov.md/ro/lista-de-interdictie / https://mtg.md/ro/transparency/tenders ).

Nota: SRL „Moldovatransgaz”, își rezervă dreptul de anulare achiziția din careva motive. Decizia de anulare a procedurii de achiziție nu generează vreo obligație a beneficiarului față de participanții la procedura de achiziție.

Pentru detalii adresați -Vă direct -„Moldovatransgaz” SRL, e-mail: [email protected].

Preşedintele grupului de lucru ____________

__________________________________________

(Denumirea operatorului economic)

adresa completă______________________________

tel, fax, e-mail _______________________________

OFERTĂ

Către „Moldovatransgaz” SRL, adresa juridică: or. Drochia, s. Țarigrad;

sediul: mun. Chișinău, str. Vadul lui Vodă, 155

I. Examinând documentația de achiziție referitor la_________________________________

_________________________________________________________________________

(denumirea contractului de achiziţie anunțate de beneficiar)

prezentăm oferta privind executarea contractului de achiziţie susmenţionat, şi anume:

II. Executarea (prestarea/furnizarea):

1._____________________________________________________________________

(denumire bunurilor cantitatea, preț pe unitate, valoarea fără TVA)

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

III. Valoarea totală a ofertei privind executarea contractului de achiziţii

este: _________________________________________________________lei, fără TVA

(suma în litere şi în cifre)

(Denumirea operatorului economic)

adresa completă______________________________

tel, fax, e-mail _______________________________

OFERTĂ

Către „Moldovatransgaz” SRL, adresa juridică: or. Drochia, s. Țarigrad;

sediul: mun. Chișinău, str. Vadul lui Vodă, 155

I. Examinând documentația de achiziție referitor la_________________________________

_________________________________________________________________________

(denumirea contractului de achiziţie anunțate de beneficiar)

prezentăm oferta privind executarea contractului de achiziţie susmenţionat, şi anume:

II. Executarea (prestarea/furnizarea):

1._____________________________________________________________________

(denumire bunurilor cantitatea, preț pe unitate, valoarea fără TVA)

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.___________________________________________

ără TVA)

2.______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

III. Valoarea totală a ofertei privind executarea contractului de achiziţii

este: _________________________________________________________lei, fără TVA

(suma în litere şi în cifre)

la care se adaugă TVA în sumă de__________________________________________lei,

(suma în litere şi în cifre)

TOTAL _______________________________________________lei cu TVA.

IV. Termeni de plata:___________________________________________________

V. Timp de livrare (executare lucrare):____________________zile.

VI. Furnizarea obligațiilor de garanție (condiții și condiții de eliminare a defecțiunilor)________________________________________________________

VII. Perioada de valabilitate a ofertei _______ zile.

Data completării:

„_____” _______________ 20__

Numele, prenumele şi funcţia persoanei autorizate să reprezinte operatorul economic:

___________________________

___________________________

(semnătura) şi L.Ş.

DENUMIREA

COD FISCAL

BANK

SWIFT

IBAN

TVA

TEL/FAX

MOBILE

E‐MAIL

WEB

ADRESA JURIDICĂ

ADRESA POŞTALĂ

DIRECTOR GENERAL

Nr

1

2

3