anexa nr. 12 decl. privind experienta.docx

Anexa nr. 12

la Documentația standard nr._____

din “____” ________ 20___

DECLARAȚIE

privind experienţa similară

1. Denumirea şi obiectul contractului______________________________________________

2. Numărul şi data contractului___________________________________________________

3. Denumirea/numele beneficiarului_______________________________________________

4. Adresa beneficiarului_________________________________________________________

5. Ţara______________________________________________________________________

6. Calitatea în care a participat la îndeplinirea contractului______________________________

(se notează opţiunea corespunzătoare)

antreprenorul sau antreprenorul general (lider de asociaţie)

antreprenor asociat

subantreprenor

7. Valoarea contractului exprimată în moneda exprimată

în care s-a în echivalent

încheiat contractul dolari SUA

a) iniţială (la data semnării contractului ) _________________ __________________

b) finală (la data finalizării contractului) __________________ ____________________

8. Dacă au fost litigii privind îndeplinirea contractului, natura acestora şi modul lor de soluţionare:___________________________________________________________________

9. Perioada de executare a lucrării (luni)

contractată_______________________________________________________________

b) efectiv realizată ____________________________________________________________

c) motivul de decalare a termenului contractat (dacă este cazul), care va fi susţinut pe bază de acte adiţionale încheiate cu beneficiarul_______________________________________________

10. Numărul şi data procesului-verbal de recepţie la terminarea lucrărilor _________________

11. Principalele remedieri şi completări înscrise în procesul-verbal de recepţie_____________

____________________________________________________________________________

12. Alte aspecte relevante prin care ofertantul îşi susţine experienţa similară, cu referire în mod special la suprafeţe sau volume fizice ale principalelor capacităţişi categorii de lucrări prevăzute în contracte ____________________________________________________________________________

Data completării:______________________

Semnat: _____________________________

Nume: ______________________________

Funcţia în cadrul întreprinderii: ____________________________

Denumirea întreprinderii: __________________________

_________

Semnat: _____________________________

Nume: ______________________________

Funcţia în cadrul întreprinderii: ____________________________

Denumirea întreprinderii: __________________________